Home Praktijkinformatie Inschrijven

Inschrijven locatie IJzendijke

Vul onderstaand formulier in om voorlopig ingeschreven te kunnen worden in onze praktijk.

Let op: uw inschrijving is pas definitief nadat:

U bent uitgeschreven bij uw huidige huisartsenpraktijk en toestemming hebt gegeven voor het doorsturen van uw medisch dossier;
U zich persoonlijk in onze praktijk hebt geïdentificeerd met een geldig Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument.

Persoonlijke gegevens

Familienaam*

Geboortenaam

Voorletter(s)*

Voornamen

Geboortedatum*

Geslacht*

MVAnders

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Spreektaal/voertaal

BSN-nummer*

Naam zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Inschrijven per datum*

Is uw partner al patiënt in de praktijk?*

JaNee

Zo ja, naam partner

Zo ja, geboortedatum partner

Gegevens huisarts op vorig woonadres

Naam huisarts*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Gegevens apotheker op vorig woonadres

Naam apotheker*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Medische gegevens

Ik geef toestemming voor het delen van mijn medische gegevens. Voor meer informatie over delen van medische gegevens, zie Ik geef toestemming

Toestemming verwerken persoonsgegevens

Ja ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacybeleid.

Praktijkinformatie

Medewerkers Inschrijven Uitschrijven Klachtenregeling Disciplines in de huisartsenpraktijk Herhaalrecepten